Aportaciones al contenido docente de la rotación rural, pre y postgrado.

          Hoy nos permitimos publicar las reflexiones de un compañero y amigo, que se dedica a la atención médica rural. Creemos que son muy interesantes, sobre todo para estudiantes de medicina, para médicos residentes y para médicos de otras especialidades que desconocen lo que supone la atención médica en esas circunstancias y lugares, pero pensamos que también pueden serlo para todo el mundo.

          La atención primaria (AP) no es uniforme, y tampoco lo es la medicina rural. Cuando empecé a atender estos partidos médicos, hace ya bastantes años, tuve que aprender una serie de habilidades que no me eran necesarias en los consultorios urbanos donde previamente había ejercido.

          Más adelante, conociendo y compartiendo experiencias con otros médicos rurales, pude constatar que el medio, la geografía física y humana y los componentes culturales y sociales volvían a producir pequeñas o grandes variaciones sobre el tema común de la AP. La música pertenecía al mismo estilo pero cambiaba la melodía. No deja de ser el concepto ya conocido de, antes que nada, establecer un diagnóstico de salud de la comunidad a la que vamos a atender, para a continuación priorizar las necesidades de salud y las pautas de actuación a seguir.

          Entorno. - Este escrito se sitúa en 2023, en un cupo de 350 habitantes, de media montaña, situado en las sierras exteriores del Pirineo español, con hábitat concentrado en cinco pueblos pequeños, sin apenas masías, pues aunque las hubo ya se despoblaron en fecha reciente, quedando alguna suelta. Son pueblos envejecidos y bastante despoblados, uno de ellos en fase final de desaparición como puntos de habitación permanente, y pertenecientes a la Comunidad Autónoma de Aragón. Yo vivo en la cabecera comarcal. Hasta fechas recientes, había obligatoriedad de residir en los municipios del partido médico asignado. Este matiz, muy importante yo ya no lo he conocido. Pienso que agrega valor y dificultad a partes iguales a nuestro trabajo. Yo no quise vivir en los pueblos donde trabajo, ni quiero hacerlo. A mí me pesa más la falta de intimidad que acarrearía que las posibles ventajas.

          Hay muchos espacios como éste en España. Posiblemente los problemas, ventajas y necesidades sean muy similares.

          Cosas que tuve que aprender.-

          HABILIDADES TÉCNICAS.

          Aprendí a conducir por carreteras comarcales, y locales. Con sus baches, su falta de mantenimiento, sus curvas, sus heladas y su nieve, sus camiones, su estrechez. Tuve que aprender a no tener accidentes con animales. Creo que más o menos lo he conseguido.

          También a conducir con serenidad bajo el estrés de una llamada por urgencia vital, o un exceso de trabajo. Es un matiz que quiero destacar, pues no hacerlo correctamente ha llevado a la muerte a algún compañero nuestro.

          Aprendí a llevar en el coche: paraguas, una muda de ropa entera, botas de montaña, equipo de COVID, vendas, mascarillas de sobra, un botiquín con antibióticos, antinflamatorios, corticoides, IBP orales para iniciar tratamientos a tiempo. (Cronodependencia). Además por supuesto del maletín habitual para avisos.

          Aprendí a tener un teléfono móvil con Wasap cuyo número tienen mis pacientes, y que uso de 8 a 15 horas. Esto en una zona con dispersión geográfica es a día de hoy imprescindible.

          Aumenté mis nociones de informática. Es frecuente que los soportes informáticos fallen en algún punto de toda la cadena. No necesariamente en el programa software de sanidad. No es raro que una tormenta desconecte Internet, y haya que repasar toda la línea para averiguar donde se ha roto la transmisión. Tampoco es infrecuente que haya que instalar o recolocar accesorios como impresoras, etc. Si se conocen los entresijos básicos se ahorra uno mucho tiempo y problemas.

          HABILIDADES PSICOLÓGICAS.

          Aprendí a aburrirme. Muchos cupos rurales están sobredimensionados, pues suelen responder a necesidades históricas que ya no existen, o a dispersiones geográficas que hacen inviable otro reparto. Por otro lado, su existencia es una oportunidad de oro para tener reserva de tiempo que permita hacer el número de guardias de atención continuada precisas, sustituir a compañeros en las libranzas de guardia, las posibles bajas, las vacaciones... en algunas autonomías se han dado cuenta de ello y los cuidan, fomentan y promocionan. En estos tiempos de tan difícil reclutamiento y permanencia de profesionales en el medio rural, los cupos pequeños son una bendición para el equipo de atención primaria (EAP) que los tiene.

          Pero hay que saber soportar la inactividad. El vacío. El silencio. Y no es fácil. Todos los meses de marzo deseo trasladarme. Se me pasa en mayo.

          Una estrategia relacionada con lo anterior es tener siempre a mano proyectos de investigación abiertos, que consuman el tiempo libre, o textos para estudiar y formarse. También asumir labores comunes del EAP, como la formación, la medicina comunitaria... Si ante este esquema laboral algún compañero del medio urbano tiene envidia, le animo a venirse al pueblo de al lado en el próximo traslado. Siempre hay plazas libres. No tendrá mucha dificultad para conseguir una.

          Aprendí a soportar la presión emocional, y a medir mis palabras y mis actos, y sus consecuencias. Un error o una ruptura de relación en mi entorno rebota durante semanas o años. No dejas de ver al paciente afecto, o a sus familiares y allegados. Cada semana. En cada momento. Notas como recuerdan tu torpeza, o tú recuerdas el desagrado que te producen. Es algo a manejar. No todo el mundo sabe. Hay casos documentados de alcoholismo asociados a esta situación de tercera víctima. El traslado puede llegar a ser necesario.

          Aprendí a comprender los problemas de los ancianos. La soledad, el deterioro, la proximidad del fin. A facilitarles la vida con pequeñas cosas.

          Y aprendí a trabajar en equipo con los farmacéuticos y auxiliares de farmacia locales, y evitar mil pequeñas tragedias relacionadas con la provisión de medicamentos y la cumplimentación. Son mis verdaderas compañeras. Gracias Antonia, gracias Yolanda.

          HABILIDADES SOCIALES

          Aprendí idiomas. En mi caso, perfeccioné la lengua aragonesa y la catalana, con sus variantes ribagorzanas de transición, de la una a la otra. Es muy usual que en entornos como el que yo trabajo se mantengan variantes de la lengua general (castellano, catalán, vasco o gallego), o lenguas minoritarias (aragonés, asturiano, aranés, portugués, dialectos castellanos como el extremeño, el andaluz, etc.) Comprender la manera habitual de hablar de la zona me abrió muchas puertas, sociales, psicológicas y humanas. Hablar y escribir estas lenguas, aún más.

          Aprendí modos de convivencia. Maneras de saludar, ni mucho ni poco, como ir al bar. No olvidarme de saludar a nadie. A hacer de taxista ocasional, a llevar pequeños recados de un pueblo a otro, o paquetes... todo ello sin exagerar, que tampoco te tomen por el pito del sereno.

          Aprendí a manejar los regalos y las muestras de agradecimiento. A no coger dinero de nadie, salvo poca cantidad y en excepciones muy contadas, concretamente ancianos aislados que son incapaces de comprar una caja de bombones pues no conducen, no salen... etc.

          Aprendí a negarme a cosas. Ahí lo dejo. Cada uno que entienda lo que quiera entender.

          Aprendí a cuidar mis relaciones personales. Siempre aparece gente que te cae bien, que tiene aficiones comunes. Si quedas fuera del trabajo, esto tiene implicaciones. Hay que tenerlo en cuenta a la hora de dar cualquier paso de ampliación de relación. Ver el apartado anterior. No debe sorprendernos que un aumento de confianza dé pie a la petición de cosas que no podemos aceptar. Yo personalmente opino que esta prevención no debe llevar a paralizar u omitir toda relación personal con los pacientes, yo tengo amigos entre ellos y me gusta. Todo esto es muy personal. Manéjese según arte.

          Aprendí que lo que haga con mi vida, si trasciende, influirá en mi trabajo. Por ejemplo, si me emborracho en fiestas, o fumo cannabis en público por la zona. En una ciudad es mucha mayor la intimidad. Eso no es bueno ni malo, es. Hay que saberlo y manejarlo, también según arte.

          Aprendí a entenderme con los poderes públicos locales. A conseguir mejoras, a coordinar campañas de promoción de la salud, a llevarme bien con alcaldes y concejales por la cuenta que nos trae a todos. Aprendí a admirar a la buena gente que se mete en las corporaciones locales y que luchan silenciosamente porque su pueblo sobreviva al siglo XXI.

          Aprendí el inmenso valor de un consejo de salud bien entendido. Es un medio adecuado de comunicación y resolución de problemas entre los sanitarios y la comunidad. Con reunirse dos veces al año hay de sobras.

          HABILIDADES PROPIAS DE OTRAS CATEGORÍAS PROFESIONALES.

          Cada mañana, trabajo sólo. Soy el representante en estos pueblos del Sistema Nacional de Salud durante un rato. Alguna vez coincido con enfermería, siempre coincido con el otro proveedor fundamental de cuidados sanitarios, el botiquín local de farmacia.

          Aprendí algunas técnicas de enfermería. Curas básicas, vendajes, inyectables, intravenosas... hace años me sacó de algún problema saber sondar y poner goteros. Ahora, gracias a Dios, apenas se dan ya estas situaciones. El personal de enfermería ha aumentado mucho en número y calidad, pero la falta de accesibilidad de enfermería en mi entorno aun es llamativa. Es muy posible que fuera mucho más efectivo tener personal de enfermería diario y mucha menos dotación de medicina. Venimos de un modelo medicocéntrico y eso se nota, para mal. No tardará mucho en cambiar. Se ve venir.

          Aprendí cosas de admisión; A citar pacientes. A mirar agendas de compañeros, a informar de las campañas de vacunación. A dar alta rápida en la historia clínica informática.

          Aprendí a limpiar el consultorio ocasionalmente, si la situación lo requería. Incluso a tirar sal en la puerta alguna vez para la helada. Esto cada vez está mejor organizado. Hace años era mucho más frecuente. Los consultorios son mucho más dignos, salvo contadas excepciones.

          Aprendí a reponer parte de la medicación y a coordinarme con mis compañeras de enfermería en este tema. Es muy serio. No podemos estar en un consultorio rural con la bala de oxígeno vacía. A veces, el uno por el otro, la casa sin barrer. Actualmente también todo este tema ha mejorado mucho.

          HABILIDADES MÉDICAS

          En cuanto a la cuestión clínica, lo más llamativo es que, tal vez provocado por la distancia a los servicios médicos de especializada, se ingresa menos. No me atrevo a decir que se derive menos, pero si tengo la sensación de asumir patologías más severas y durante más tiempo que en la consulta de AP urbana.

          Creo que se profundiza más en los tratamientos de patologías como las reagudizaciones de la insuficiencia cardíaca y la EPOC. También en los seguimientos crónicos de ambas patologías, y los de otras, como la cardiopatía isquémica crónica.

          Lo mismo se puede decir de las enfermedades inflamatorias intestinales, de las patologías cancerosas en general y sus complicaciones menores, sobreinfecciones, síntomas de la quimioterapia, etc.

          Los cuidados paliativos se llevan adelante a menudo hasta fases muy avanzadas que llevan al ingreso final o a veces hasta el fallecimiento. Esto ocurre menos que hace años.

          Lo mismo cabe decir para el paciente crónico complejo y los pacientes inmovilizados domiciliarios. Vamos mucho a las casas, o creo yo que debemos ir. El nombre inicial de este trabajo cuando yo me incorporé a él el 7 de marzo del año 2000, era médico de Asistencia Pública Domiciliaria (medico APD). Toda una declaración de intenciones.

          El domicilio es una de las actividades más bellas, útiles, complejas y gratificantes a la vez que costosas de mi trabajo. No es casualidad que algunas mutuas privadas, de esas que están de moda, lo obvien en su cartera de servicios, igual que obvian la asistencia en medio rural, vaya por Dios que casualidad. Tampoco es extraño que algunos compañeros los eviten (en su argot los negocian, en mi argot los ratean). Son duros y ocupan tiempo, creo que muy bien empleado. Si un paciente no puede venir a verte es que te necesita de verdad. Si no quiere es otra cosa, más desagradable. Cada vez es más difícil desentrañar ante qué situación de las dos estamos... en el medio rural donde trabajo, suele ser casi siempre la primera.

          Otras muchas patologías propias de la AP son manejadas idénticamente a los entornos urbanos, o con muy pocas diferencias sustanciales: la diabetes, la hipertensión, las dislipemias, el tabaquismo, las adicciones, todas las patologías frecuentes en la consulta de demanda habitual como lumbalgias, traumatismos, problemas osteomusculares y urológicos, ginecológicos y de planificación familiar, infecciones respiratorias y digestivas, ansiedad, depresión. No encontraría grandes cambios.

          Ya apenas actuamos sobre el seguimiento del embarazo, pero a veces es de mucha relevancia, ante complicaciones o enfermedades intercurrentes. Hay que saber de esto también, más que en el medio urbano.

          La disponibilidad de tiempo ha permitido un seguimiento estrecho de la COVID-19, con controles frecuentes, telefónicos o presenciales, sin grandes diferencias tampoco con el medio urbano, siempre que no se haya colapsado. En el medio rural tuve más colchón de tiempo para dedicarlo a la pandemia.

          Algunos compañeros desarrollan grandes habilidades en algunos campos concretos, como la pediatría, la ginecología, la dermatología, la cirugía menor o la traumatología. Yo personalmente profundizo en la rehabilitación y los tratamientos físicos de las patologías traumatológicas. Es relativamente frecuente que en medio rural haya tiempo para estas actuaciones.

          La pediatría siempre está presente, de forma evidente en los turnos de atención continuada. Un médico rural suele necesitar más formación pediátrica que un médico de EAP urbano.

          El enfoque familiar y comunitario es mucho más evidente, al conocer y tratar a todos los miembros de la familia y personal del entorno. Surge espontáneamente, y permite afinar muchas situaciones. Tenemos muchos datos, aunque el paciente ni los aporte, e incluso ni lo sepa.

          Espero que estas reflexiones puedan ser de utilidad a los compañeros MIR que inician su rotación, y a los estudiantes de medicina que se pasen por nuestras consultas.

          Un saludo a todos.

          Peralta de la sal, con boira. Otoño del 2023.

          Publicado por José Luis Pérez Albiac, médico de familia.

          EAP Monzón rural. Área sanitaria de Huesca. Sector de Barbastro.

          Servicio aragonés de la salud (SALUD).